O que é o Priapismo?
O Priapismo é uma ereção firme e dolorosa do pênis ou do clitóris sem relação ao desejo e a estimulação sexual. Ou seja, é quando o pênis não retorna para a sua fase flácida.
O Priapismo significa uma fatalidade urológica que exige uma análise rápida.
De acordo com dados clínicos em hospitais dos Estados Unidos 5% das reclamações urológicas representam cerca de 5% das visitas e uma das mais graves dessas emergências é o Priapismo, podendo ocorrer em homens de qualquer idade, mas com pico entre 5 a 10 anos e dos 20 aos 50 anos de idade, sendo regularmente associado à anemia falciforme.
Podemos destacar três tipos principais de Priapismo:
⦁ Isquêmico;
⦁ Não isquêmico;
⦁ Isquêmico recorrente (também chamado de Priapismo intermitente).
Vamos conhecer cada um deles:
Priapismo Isquêmico
É uma síndrome comportamental peniana e representa 95% dos casos, tornando-se uma verdadeira emergência que necessita de uma intercessão rápida. Pois nesse tipo de Priapismo, ocorre uma imperfeição de reduzir a tumescência devido à alteração do relaxamento e à paralisia da musculatura lisa do corpo cavernoso.
Com esta anomalia, a alteração isquêmica, pode ocorrer hipóxia e acidose; com 12 horas de ereção, podendo acarretar em um edema intersticial significativo com progressão causando lesões e ativação de trombóticos em 24 horas.
Com alterações microscópicas na circulação perceptível entre 4 a 6 horas após a instalação do Priapismo.
Somente depois de 48 horas, ocorre necrose do músculo liso e aumentam os fibroblastos, de modo que, em 48 horas de Priapismo isquêmico, quase 100% dos enfermos desenvolvem algum grau de fibrose irreversível do corpo cavernoso que afeta sua função erétil negativamente e pode levar à impotência permanente, com 90% dos homens não conseguindo mais ter relações sexuais após esse acontecimento.
O risco do aparecimento de Priapismo isquêmico para um homem com anemia falciforme durante toda sua vivência varia de 29 a 42%. O Priapismo não isquêmico, também determinado de alto fluxo, menos contínuo, ocorrendo particularmente pelo surgimento de tumores entre a circulação arterial e os sinusoides cavernosos, levando à retenção vascular e a uma ereção semirrígida.
Sua razão principal são choques penianos ou perineais, em particular em atividades específicas como exemplo os ciclistas. Pode ocorrer, ainda, por estimulação parassimpática ou malformações congênitas da artéria cavernosa.
Até 62% dos priapismos se resolvem espontaneamente se secundários a uma lesão arteriossinusoidal traumática.
O Priapismo não isquêmico
Esse não é uma conjuntura de emergência médica, pois o sangue da artéria é bem oxigenado.
O Priapismo recorrente
É uma forma incomum de Priapismo isquêmico, que também é frequente em pacientes com anemia falciforme, mas geralmente é de duração limitada aproximadamente menos de 4 horas com episódios repetindo-se usualmente durante a madrugada, persistindo ao despertar.
O Priapismo recorrente não está relacionado à disfunção erétil a longo prazo, num sentido global o intervalo entre os episódios se torne menor e a duração das ocorrências incremente; nesse caso, pode ocorrer progressão para Priapismo isquêmico e fibrose peniana pelo mesmo mecanismo do Priapismo isquêmico.
Avaliação no Setor de Emergência
O diagnóstico do Priapismo é direto e objetivo, pois a visibilidade do pênis com a confirmação de ereção confirma o diagnóstico, sendo necessário determinar a duração do episódio. O propósito é ajudar a diferenciar os vários tipos de Priapismo e facilitar a identificação rápida e o tratamento do Priapismo isquêmico.
São informações relevantes:
⦁ Duração do acontecimento;
⦁ Acontecimentos prévios;
⦁ Fármacos utilizadas;
⦁ Uso de drogas;
⦁ Doenças hematológicas;
⦁ Trauma peniano ou perineal;
⦁ Presença de dor.
O uso recente de medicamentos é uma pergunta obrigatória nos questionários. O uso de medicamentos intracavernosos e trauma ou lesão recente genital são também dados importantes. Deve-se ainda questionar sobre cirurgias e outras intervenções urológicas prévias, bem como cicatrizes.
A necessidade de tratamento rápido no Priapismo requer um exame focalizado e cuidadoso dos genitais, incluindo o pênis, o escroto, os testículos e o períneo. Deve ser dada atenção cuidadosa à totalidade do pênis, buscando hematomas ou sangramentos.
Analisar o grau de tumescência do corpo peniano, a textura de cada corpo cavernoso e a presença de pulsações palpáveis pode ajudar a diferenciar o tipo de Priapismo.
O canal uretral precisa ser examinado quanto à presença de sangue. Como parte do exame genital completo, o escroto deve ser analisado para verificar se existem contusões e traumatismos, e a coxa interna deve ser avaliada na tentativa de provocar reflexo.
Os testículos devem ser palpados para ver se há dor, edema ou deformidade. O períneo precisa ser investigado para averiguar a presença de contusões, sangramento e hipersensibilidade.
Não existem metodologias padronizadas de atendimento do Priapismo, mas, especialmente fora do ambiente hospitalar, algumas medidas precisam ser consideradas. A aplicação da pressão perineal direta pode ajudar a diminuir o fluxo de sangue arterial para o pênis. As compressas geladas podem facilitar a analgesia e ajudar com a vasoconstrição arterial. O controle da dor também pode ser alcançado com o uso de opioides parenterais se necessário.
Exames Complementares
O exame diagnóstico principal no Priapismo é a gasometria de sangue obtido do corpo cavernoso, sendo o procedimento indicado em enfêrmos com ereção persistente há mais de 4 horas. O procedimento é realizado com uma agulha de calibre 19 ou 21, sendo realizada retirada de 3 a 5mL de sangue; a avaliação dessa gasometria pode diferenciar o Priapismo isquêmico do não isquêmico.
O sangue do corpo cavernoso em pacientes com Priapismo isquêmico é tipicamente escuro, hipóxico e glicopênico.
Exames laboratoriais complementares incluem hemograma completo e exames bioquímicos como glicemia, função renal e eletrólitos, além de exame de urinálise. Um estudo de hemoglobinopatias pode ser realizado em pacientes sem esse diagnóstico, com contagem de reticulócitos e eletroforese de hemoglobina; esta última pesquisa pode, ainda, auxiliar o entendimento da gravidade da hemoglobinopatia.
Exames toxicológicos podem ser realizados na suspeita de medicações induzindo o aparecimento do Priapismo.
A ultrassonografia (USG) com Doppler pode ser uma alternativa à realização da gasometria em alguns casos ou servir como exame complementar. O paciente deve ser colocado na posição supina com o pênis achatado contra a parede abdominal.
Depois da aplicação do gel no aspecto ventral do pênis, deve-se colocar a sonda linear de alta frequência perpendicular ao pênis, usando uma pressão suave para ter uma vista em corte transversal. O fluxo mínimo ou ausente nas artérias cavernosas ocorre no Priapismo isquêmico, o que não se manifesta no não isquêmico.
Medidas Específicas Para o Manejo
A partir do diagnóstico apresentado pelo paciente sobre o Priapismo isquêmico, o tratamento de emergência deve ser iniciado, o ideal é que não demore muito tempo. O uso de analgésicos comuns e opioides é recomendado para a dores fortes; a consulta com um profissional de Andrologia deve ser solicitada o mais rápido possível.
Em pacientes com anemia falciforme, devem ser aplicadas medidas para crise álgica como hidratação, oxigenoterapia e analgesia; em enfermos sem melhora clínica após 2 horas, deve-se realizar a transfusão sanguínea ou hemocitoaférese
O uso de injeções intracavernosas de medicações simpaticomiméticas é mais indicado em pacientes com menos de 4 horas de evolução. Em caso de mais de 4 horas de evolução, além da aplicação da medicação intracavernosa, é necessário a realização de aspiração do corpo cavernoso. As medicações simpaticomiméticas induzem redução da musculatura lisa do corpo cavernoso, permitindo o fluxo venoso.
Estudos indicam como procedimento de primeira escolha a aspiração do corpo cavernoso, apenas em pacientes não respondedores, é indicado o uso de medicações simpaticomiméticas.
O sucesso da aspiração do corpo cavernoso isoladamente é de 30%, enquanto o uso de medicações simpaticomiméticas varia de 40 a 80%.
Para efetivar o procedimento de aspiração, um bloqueio circunferencial do anel peniano é a forma mais eficaz para facilitar a anestesia. Uma sonda de ultrassom estéril (transdutor linear) é utilizada para evitar o acesso vascular inadvertido à veia peniana dorsal e à artéria.
Após a realização de um bloqueio do anel peniano usando um anestésico local sem epinefrina, precisa-se realizar a gasometria do corpo cavernoso.
Um único corpo cavernoso deve ser conectado com uma agulha anexada a uma seringa, longitudinalmente através da glande do pênis. Se a ereção não reduzir depois de duas experiências de aspiração de 25mL, considera-se irrigar o corpo cavernoso com 25mL de solução salina estéril fria (10ºC).
A irrigação com salina fria se sinalizou mais eficácia do que a solução salina à temperatura ambiente, exigindo menos volume de solução salina e menos tentativas. O administrador simpaticomimético de escolha é a fenilefrina. Para ministrar esse procedimento, deve-se aspirar 5mL de sangue e depois injetar a intracavernosa de fenilefrina.
A fenilefrina tem alta seletividade para os receptores a-1 com menor potencial de efeitos colaterais sistêmicos em comparação com epinefrina, norepinefrina e dopamina. A fenilefrina é diluída em solução salina normal a uma concentração de 100 a 500mcg/mL e injetada em alíquotas de 1mL, aproximadamente de 3 a 5 minutos, diretamente no corpo cavernoso, até uma dose máxima de 1mg durante 1 hora.
Com doses mais baixas de fenilefrina devem ser selecionadas para crianças (100mcg/dose, com intervalos mais longos entre o recomeço), idosos e pacientes com doença cardiovascular subjacente.
Cirurgia
Se, apesar das medidas ambulatoriais, o Priapismo ainda for resistente, deve-se discutir com o urologista a possibilidade de um procedimento cirúrgico. A criação de uma fistula cirúrgica é o tratamento cirúrgico de escolha usual. Se o paciente apresentar ereção com duração maior que 36 a 72 horas, deve-se considerar a cirurgia imediatamente e a implantação da prótese peniana, pois o diagnóstico de manutenção da função sexual é ruim.
O Priapismo periódico não é frequentemente visto no DE, e os enfermos que apresentam ereção persistente, prolongada e dolorosa devem ser tratados como anunciado por Priapismo isquêmico. Os pacientes que relatam vários episódios curtos de ereções recorrentes naturalmente não requerem intervenção imediata, desde que tenham obtido remissão da ereção e sem dor.
Muitos medicamentos, incluindo a manipulação hormonal foram estudados para prevenir o Priapismo isquêmico habitual, mas com sucesso variável. A terbutalina demonstrou ser um tratamento efetivo em relatos de casos recentes, embora esteja contraindicada em pacientes com diabetes melito, hipertensão, hipertireoidismo e epilepsia, o que diminui significativamente o seu potencial uso.
O cetoconazol demonstrou-se eficaz na prevenção do Priapismo recorrente em uma revisão retrospectiva de 17 pacientes analisados. A profilaxia médica com etilefrina e efedrina foi ineficaz nos estudos. Como o Priapismo não isquêmico não causa disfunção erétil a longo prazo, o manejo inicial é tradicional e conservador, com curativos locais e pacotes de gelo.
Se os sintomas não se definem, os pacientes necessitam de acompanhamento com um profissional urologista para discussão da realização de embolização seletiva e, como último recurso, ligadura cirúrgica. Esses pacientes podem, na maioria dos casos, serem manejados clinicamente sem maiores complicações.
O tratamento do Priapismo em pacientes com mais idade e em pacientes com doença cardiovascular requer maior vigilância, caso esses indivíduos necessitem de terapia com fenilefrina. Como esse subconjunto de enfermos apresenta alto risco de complicações graves por toxicidade sistêmica de fenilefrina, doses menores devem ser utilizadas (100mcg/dose em intervalos aumentados). Esses indivíduos devem ser observados com monitoração cardíaca contínua no DE para efeitos colaterais sistêmicos durante, pelo menos, 1 hora após a injeção.
Em crianças com idade menor a 11 anos, o Priapismo isquêmico é tratado de forma semelhante aos adultos, mas a maior parte dos estudiosos preferem o uso de adrenalina ao uso de fenilefrina. Por mais que não existam dados confiáveis para o uso de medicação vasoativa em meninos com menos de 2 anos, recomenda-se a adrenalina em dose reduzida.
O Priapismo em meninos com idades entre 2 a 10 anos foi tratado com sucesso com irrigação diluída de epinefrina em um estudo prospectivo de 15 pacientes (foram 39 eventos de Priapismo). Em crianças acima de 11 anos, pode-se utilizar a fenilefrina intracavernosa em doses reduzidas de 100mcg aproximadamente de 5 a 10 minutos, em dose máxima de 1mg.
Pacientes que alcançaram resolução do Priapismo podem receber alta hospitalar. Para aqueles que fizeram uso de medicação simpaticomimética, é indicado a observação por 1 hora após a utilização da medicação. São recomendados também um curativo peniano e um acompanhamento com urologista após a alta hospitalar.